在新医改方案公布前夜，国家发改委对政府定价的2000多种药品的成本调查已悄然展开。随后，政府还将组织专家对药品价格进行评审以确定其零售指导价。
“药事费和处方费会不会也像这样来进行成本调查？”3月22日上午，北京同仁医院足踝外科门诊室外，正在候诊的徐科指着报纸上这条消息满怀期待地说。
此前，卫生部在2月底公布的《2009年卫生规划财务工作要点》中提出，当取消15%药品加成后，公立医院补偿将有望通过药事费、护理费、处方费等3项收费实现。
有关专家表示，适当增加医疗服务中发生的药事费、护理费、处方费等收费项目并确定相应收费价格是为了更好地反映医务人员提供药事劳务的成本价值，但在测算和评价成本时要运用边际分析方法选择平均先进成本，不可保护落后。同时，每个医院的成本核算结果只是一个样本，最重要的还是要靠相关主管部门完善监管体制。
“让医保为医疗服务费买单”
徐科的期待不是空穴来风。去年10月，山东省已开始调整公立医院医疗服务费用。其中，诊疗费、化验费、手术费等31项基本医疗项目价格都有不同程度的涨幅。这场被称为“逆市涨价”的行动当时遭到了很多人的质疑：医疗服务收费价格同样构成医药费用，很难说在多大程度上缓解了“看病贵”问题。
“医疗服务收费价格是个敏感话题，但‘适当提高’是必然趋势，这样能使其价格更好地反映价值。”哈尔滨医科大学教授杜乐勋指出，在现有医疗服务收费中，医务人员劳动价值没能得到充分体现，技术劳务性价格偏低，再加上包括人力成本及耗材成本在内的医疗总成本不断增加，目前已经出现了医疗服务收费成本倒挂现象。
因此，在医疗服务收费中加入“处方费”一项在杜乐勋看来很有必要。他说：“这项费用的增加旨在体现医生对患者开展诊疗服务的价值，一定程度上体现了对医务人员高科技、高风险、高强度劳动成本的认可。”
而作为朝阳医院总会计师的张仁华，在对一整套全成本核算数据评估后，也得出了相同的结论。
其实，即使将药事费、护理费、处方费纳入基本医疗保障报销范围，也不会给患者造成额外的经济负担。杜乐勋解释说，这意味着一方面取消药品加价，一方面患者也没有实际支付“药事服务费”。
征求意见稿明确提出，2010年起，我国对城镇居民医保和新型农村合作医疗的补助标准将提高到每人每年120元，并适当提高报销比例。“随着医疗保障制度的完善，这个数额肯定还会增加。”杜乐勋满怀信心。
不过，在具体实施过程中也有很多细节还需要进一步地在制度上予以细化。
还是以处方费为例，北京大学医学部公共卫生学院副院长吴明提出，如果按每张处方收取费用，那么可能出现大处方改为多个小处方的“分解处方”现象。为避免这种现象的发生，这就需要有关部门出台相关配套细则加强监管。
对此，杜乐勋说：“应该尽快确定门诊次数与处方量的合理比例范围，比如限制处方量的无序增加等。”
“核定成本很困难”
“一张治疗感冒的处方和一张治疗癌症的处方，收取多少处方费才算合理？治疗头疼的3味药和治疗脚疼的1味药的药事费怎么定成本？”徐科的疑问引来同样候诊的患者们的附和。
如果说改变医疗服务成本补偿不足的现状已成定局，那么接下来我们必然要面对的就是如何梳理医疗服务价格与成本的对比关系。
杜乐勋指出，医疗服务价格要在适度提高的同时，兼顾社会物价水平、医疗服务成本补偿及患者的承受能力，尤其要科学、合理地测算其成本。目前，具体实施数额则需要地方先拿出核算依据。“核算牵涉的因素很多，比如高值耗材、试剂等医疗运行成本的真实性就会对医疗服务价格产生直接影响。”
同时，还需要考虑到各地经济发展水平不一样，各类医院医疗服务质量不同，收治的患者的类型也有很大差别，甚至任何一家医院的成本核算都很难说具有普遍推广的意义。因此，如何给处方费、药事费等医疗服务定价，还有待政策制定部门出台细则。
吴明指出，在没有对医院进行科学全面的成本核算的前提下，很难科学界定药事服务费或其他技术性医疗服务的收费标准，而即使进行成本核算，其统计工作也绝非短期内可以完成。“所以，如果立即实施的话，也只能按照去掉药品加成后医院所需的补偿额度进行粗略估算。”
据了解，目前国外已经存在这样的尝试。如美国医院的收费就是按照病种和就诊、住院人次数计算收费金额，向保险公司或政府结算。而医院为了取得更好的经营效果，也必须重视对医疗费成本的控制，从而有效杜绝了大处方现象。
不仅美国如此，我国从2006年开始，也已经在部分省市开始试行按病种付费的方式。不过，针对我国目前情况，有关专家还是表示，在单项服务成本基础上建立病种成本的补偿支付方式尚待进一步研究。
“核算绝不是医院单独行为”
判断医疗收费“贵”与“不贵”的依据是其定价是否体现了公允性。张仁华表示，从价格原理来看，最成熟的方法应是成本定价法，但我国目前采用的是费用测算法，这使得价格和价值的分离成为很普遍的现象。
因此，确立合理的价格补偿机制将有利于医疗体制改革和医院发展。在此过程中，由医院主导的全成本核算不仅能为政府提供价值补偿的标准，也能作为有关医疗服务定价的依据。
而且，我国目前已有上百家医院在进行着全成本核算工作，成都、厦门等地的卫生局也已开始了自上而下实行区域化医院全成本核算的工作。
“不过，成本核算绝不是医院的单独行为。”吴明说，医院的成本核算结果还要得到相关主管部门的确认，不能单凭其“自说自话”。
“关键还是要在相关政府部门彻底执行‘管办分离’的同时，全面完善当前对医疗卫生机构的监管体系，只有这样才能更好地建立起客观的定价系统。同时，对老百姓来说，也才会得到合理的医疗服务价格。”杜乐勋——这位曾创建中国第一个卫生经济学教研室的学者最后说。
