附件三：高级管理人员声明及承诺书
第一部分 声明
一、基本情况
1．上市公司全称：
2．上市公司股票简称： 股票代码：
3．本人姓名：
4．别名：
5．曾用名：
6．出生日期：
7．住址：
8．国籍：
9．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）：
10．专业资格（如适用）：
11．身份证号码：
12．护照号码（如适用）：
13．近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
子女：
兄弟姐妹：
14．最近五年工作经历：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、
监事或高级管理人员？
是□ 否□
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如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是□ 否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的
情况。
四、是否存在下列情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
是□ 否□
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序,
被判处刑罚,执行期满未逾五年,或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五
年；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的
破产负有个人责任,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,
并负有个人责任,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。
是□ 否□
如是，请详细说明。
五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
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七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处
分？
是□ 否□
如是，请详细说明。
八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？
是□ 否□
如是，请详细说明。
九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十、在本公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任
何其他利益？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十一、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培
训？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十二、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，如果对下列问题负有
直接责任的，将被追究刑事责任：
（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报
告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；
（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东
或者其他人利益，或者有其他严重情节的。
是□ 否□
十三、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，如果违背对公司的忠
实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭
受重大或者特别重大损失的，将被追究刑事责任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资
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产的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者
其他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为
其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
是□ 否□
十四、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明
该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？
是□ 否□
如是，请详细说明。
本人_______________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整
的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明
可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否
适宜担任上市公司的高级管理人员。
声明人： （签署）
日 期：
此项声明于 年 月 日作出。
见证律师：
日 期：
第二部分 承诺
本人 （正楷体）向深圳证券交易所承诺：
一、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守
国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。
二、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守
中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。
三、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守
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《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。
四、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守
《公司章程》。
五、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会
秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格
产生较大影响的事项和《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等业务规则、细
则、指引和通知规定的其他重大事项。
六、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易
所向本人提出的任何问题，及时提供《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等
业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本
或副本，并出席本人被要求出席的会议。
七、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会
报告。
八、本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的业务培训。
九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证
券交易所的处分。
十、本人因履行上市公司高级管理人员职责或者本承诺而与深圳证券交易所
发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。
承诺人： （签署）
日 期：
此项承诺于 年 月 日作出。
见证律师：
日 期：
