纳税人识别号:

申报所属期：   年  月

海关企业代码：

纳税人名称:

填表日期：     年  月  日

金额单位：美元、元至角分

序号

出口发票         号码

出口报关单      号

出口日期

代理证明        号

收汇核销单编号

出口商品代码

商品名称

计量单位

出口数量

出口货物免税销售额

免税申报        所属期

备注

美元

人民币

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

合计

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纳税人声明

税务机关

 此申报表各栏目填报内容是真实、合法的,与实际出口货物情况相符，否则,本企业愿承担由此产生的相关责任。

  填    表    人：

（公章）

 受理人：

（公章）

  财务负责人：

  企业负责人：

年        月        日

受理时间：        年        月        日